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姓名：
性别：
男
女
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您的职业：
（如退休请填写曾经的职业）
患
者
具
体
情
况
发病时间：
疾病类型：
疾病类型
高血压
高血脂
脑梗塞
脑萎缩
老年痴呆症
动脉硬化
脉管炎
冠心病
心绞痛
心肌梗塞
心力衰竭
心肌炎
心率不齐
糖尿病
其它
症状：（请在您的现有症状上打“√”）
胸闷气短
胸痛
胸痛向左肩放射
心慌
不能平卧
心律不齐
心前区经常不适
头晕耳鸣
失眠健忘
情绪急躁
记忆力明显减退
反应迟钝
神情淡漠
头晕
神疲乏力
肢体麻木
失语
偏瘫
眩晕
头痛
疲劳
意识障碍
其它
相
关
检
查
及
结
果
填写您做过的检查及结果
曾
用
药
填写您曾经用过的药物或正在用的药物
家
族
史
有没有家族史
你
要
问
的
问
题
您要问的问题