缺血性卒中抗血小板治疗新动向

缺血性卒中的抗血小板治疗仍然是临床使用最多、最为重要的药物治疗方法。近年来,随着大量临床证据的涌现,缺血性卒中的抗血小板治疗出现了一些新变化和新动向。

急性缺血性卒中抗血小板治疗

1. 阿司匹林

美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA) 在2007年颁布了新的成人缺血性卒中早期处理指南。新指南首次推荐,缺血性卒中患者在卒中发生24~48小时内使用阿司匹林,起始剂量为325 mg,这一推荐较以往增大了阿司匹林的剂量。2008年5月欧洲卒中处理新指南同样也推荐增大阿司匹林的起始剂量,从原来的100~300 mg/d,变为目前的160~325 mg/d。

急性缺血性卒中使用阿司匹林治疗的主要循证依据来源于国际卒中试验(IST)和中国急性卒中试验(CAST)。这两项试验各包括约2万例急性缺血性卒中患者,患者在发病后48 h内开始服用阿司匹林160 mg/d或300 mg/d。汇总分析表明,缺血性卒中患者早期使用阿司匹林主要作用是防止卒中复发或血管事件。阿司匹林可使严重血管事件(非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡)相对减少(11±3)%。每治疗1000 例患者2~4周,大约可避免9例卒中复发或死亡,预防(6.9±1.4)次缺血性卒中,减少(5.4±1.9)次非致死性卒中(包括缺血性卒中、脑出血和不明原因的卒中),预防(5±3)次血管性死亡,预防(5±2)次任何原因死亡,但同时增加(1.9±1.0)次脑出血,增加2~3次非致死性严重颅外出血。即阿司匹林治疗缺血性卒中急性期每预防5~10次卒中复发或死亡,颅内和颅外出血各增加1次。

需要指出,急性卒中试验中不少患者在使用阿司匹林的同时使用了肝素,且部分患者在入组前没有接受脑CT检查排除小量脑出血,因此有可能增加了阿司匹林导致脑出血的发生率。

2. 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 阻滞剂

由于血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 阻滞剂可增加自发性血管再通率,促进微血管通畅,已被考虑用于治疗急性缺血性卒中。一项随机双盲安慰剂对照Ⅱ期临床试验对400例发病6 h内的缺血性卒中患者随机分组,给予静脉GPⅡb/Ⅲa 阻滞剂阿昔单抗或安慰剂治疗。阿昔单抗组和安慰剂组卒中后5 d内有症状出血发生率无显著差异(3.6%对1.0%)。校正基线卒中严重程度、年龄和治疗距卒中发病的间隔时间后,阿昔单抗组转归良好患者(根据3个月时mRS评分)比例无显著增加。但最近另一项评价阿昔单抗治疗急性缺血性卒中安全性和有效性的国际多中心随机双盲安慰剂对照Ⅲ期研究,由于出血发生率增高,已经被迫中止。GPⅡb/Ⅲa阻滞剂有较高的出血并发症,除临床试验外,新指南不推荐静脉应用阻断GPⅡb/Ⅲa 受体的抗血小板药。

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