青年脑梗塞病因探讨

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脑梗塞是一种主要致死、致残的常见疾病，既往认为本病好发于中年以后，近来认为青年脑梗塞发病率有上升趋势，有关报道逐渐增多，目前对本病的患病年龄尚无统—标准，通常是指年龄在45岁以下者发生的脑梗塞，又称为青年人中风，占全部脑卒中病例的5%～15%。其病因较老年人复杂。
    下面对青年脑梗塞的常见病因进行了探讨，现综述如下： 
    1 、高血压 动脉粥样硬化
    高血压是世界公认的脑梗塞最重要的和独立的危险因素。无论收缩压、舒张压还是平均血压的升高，均与脑梗塞呈直线相关。高血压诱发脑梗塞的机制是:长期高血压可直接作用于脑基底部穿通动脉及基底动脉的旁中央支，使小血管发生透明脂肪样变，致微梗塞或动脉瘤形成；另一方面，高血压可机械性地刺激和损伤大血管或较大血管的内皮细胞，促使动脉壁粥样硬化斑形成，因而使脑血流量减少。国外文献报道，20%～30%的脑梗塞与颈动脉粥样硬化有关。国内亦有报道脑梗塞病人颈动脉粥样硬化发生率明显高于健康人群，青年人的动脉粥样硬化发病率有增高趋势，近年来认为动脉粥样硬化与高血压病已成为青年人脑梗塞的主要病因。
    2 、非动脉硬化性血管病变
    2.1 夹层动脉瘤 为头颈部血管内血液穿透至血管内膜下继发血肿并沿血管长轴在血管壁间扩展而形成。常伴有血管内膜损伤。本病为青年人脑梗塞的常见原因，文献报道本病在35岁以下脑梗塞中占26%。究其原因，Hart等认为外伤后夹层动脉瘤是青年脑梗塞最主要的血管因素，结缔组织疾病Danles-Elhers-Panles病Ⅳ型也易 导致夹层动脉瘤形成。
    2.2 Takayasus动脉炎 又称原发性或非特异性主动脉炎、主动脉弓综合征、无脉症，为自身免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性炎症，东方人和青年女性常见。常导致颅脑血管闭塞或严重狭窄，临床可表现为TIA、脑梗塞、腔隙性或分水岭梗塞。
    2.3 其它 如肉芽肿性血管炎、梅毒、结核性脑膜炎、球孢子菌病，人代谢缺陷所致动脉病变，化脓性脑膜炎都可使脑动脉发生炎症而闭塞。诸如结节性动脉周围炎、SLE脑动脉炎、肉芽肿性脑动脉炎、风湿性脑动脉炎、硬皮病并发脑动脉炎及非特异性脑动脉炎多种性质的脑动脉炎（感染性和非感染性）均可导致脑梗塞。
    3、 心脏疾病
    3.1 瓣膜病
    3.1.1 二尖瓣脱垂（MVP） 二尖瓣脱垂的房壁血栓脱落及血小板的高凝状态以及并发的细菌性心内膜炎和心律失常均可引起脑梗塞。国外资料肯定了MVP与脑梗塞的关系，并认为年轻人不明原因的脑梗塞1/3与MVP有关。
    3.1.2 风湿性瓣膜病 二尖瓣狭窄等可使青年脑梗塞危险性增加，20%风湿性心脏病患者发生全身栓塞，50%为脑栓塞。近十余年随着预防和治疗的进展，风湿性心脏病发病率下，而由此引发的脑梗塞亦相应降低。
    3.2 卵圆孔未闭 卵圆孔未闭在青年心源性脑梗塞占很大比例，青年人脑梗塞患者约35%～45%有卵圆孔未闭。Femaudo等统计了10例由于心源性栓塞造成的脑梗塞患者中有5例是由卵圆孔未闭引起的，卵圆孔未闭时来自静脉系统的逆行栓子可直接通过由右到左分流通道进入动脉系统，形成栓子。
    3.3 其它 青年患者心肌梗死附壁血栓形成、心脏室壁瘤、房间隔动脉瘤、房颤、心房粘液瘤及感染性心内膜炎、病态窦房结综合征、原发性心肌病等也可导致心源性脑梗塞，所以对青年脑梗塞要作详细的心脏检查。
    4 、偏头痛
    Hindfelt曾报道偏头痛在青年脑梗塞患者中仅次于高血压和口服避孕药，是第三位危险因素，且女性偏头痛者为明显。偏头痛相关脑梗塞的发生是神经机制、血流动力学改变、血管壁损伤以及各种血管活性物质代谢异常共同作用而导致脑血流量减少，激活体内凝血物质，释放血小板活性产物以及血管内皮细胞活性产物使血管痉孪收缩，最终导致脑梗塞。 
    5、 妊娠
    其机制为血管痉挛和血液学高凝状态导致了脑梗塞的发生，占全部青年脑梗塞的5%，有报道妊娠和围产期妇女脑梗塞危险性较同年龄组高13倍。
    6 、口服避孕药
    可造成血液学高凝状态、血管内膜增生、代谢障碍。故高血脂、偏头痛、吸烟患者服用避孕药时脑梗塞的发生危险性明显增加。但也有口服低剂量避孕药并不增加脑梗塞危险性的报道，可能与避孕药成分组成及雌、孕激素含量有关，有待进一步研究。
    7、 血液异常
    多种血液病可导致脑梗塞，血液病占不同病因脑梗塞的8%左右，包括血细胞异常和凝血及纤溶系统功能障碍等。
    7.1 血细胞疾病
    7.1.1 骨髓增生性疾病 （1）真性红细胞增多症:红细胞及红细胞压积增高导致高粘血症和血流减慢，可引起脑梗塞。（2）继发性红细胞增多症，原发性血小板增多症也是脑梗塞的危险因素。
    7.1.2 镰状细胞病 脑梗塞是镰状细胞病的常见并发症，机制不清，镰状细胞危象时全血粘度增高和红细胞异常可导致大、小动脉闭塞引起脑梗塞。
    7.1.3 其它 如阵发性睡眠性血红蛋白尿、血小板减少症、白血病、血管内淋巴瘤亦均有引起脑梗塞的报道。  
    7.2 凝血/纤维蛋白障碍 自然抗凝物如肝素辅助因子2、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S等可防止血栓形成。先天性或获得性自然抗凝物缺乏易导致静脉血栓形成引起脑梗塞。
    7.3 纤溶系统障碍 先天性:一些家族患者因纤维蛋白原或纤溶酶原缺乏，或组织型纤溶酶原激活物合成或释放减少，反复发生静脉血栓或栓塞。也有病例报告认为青年脑梗塞与纤溶酶原活性水平较低有关。弥漫性血管内凝血、产褥期血液凝固异常、副蛋白血症等均可引起青年脑梗塞。
    8 、不良生活习惯
    如吸烟、酗酒等。吸烟是脑梗塞的肯定的危险因素:调查表明，35岁的吸烟者发生脑梗塞的危险性是不吸烟者的3倍，因此，吸烟者、特别是年轻吸烟者处于脑梗塞发病的极度危险中，吸烟可增加动脉硬化程度、改变动脉血流状态及降低动脉搏动指数  、刺激血小板聚集从而减少血流量。长期大量饮酒是中青年脑梗塞的又一危险因素:饮酒可以使胆固醇升高、促进动脉硬化，酒精使红细胞压积和血粘度升高、血流缓慢、同时饮酒诱发心律失常、心室异常运动和高血压、增强血小板聚集和凝血酶活性、增强红细胞聚集而促使血栓形成。
    9 、外伤颅脑损伤后，脑血流的自动调节功能受损，易发生脑缺血。
    外伤后缺血缺氧是造成继发脑损害的重要原因，脑外伤后免疫分子改变，氧自由基对外伤性脑水肿的产生也与外伤后缺血密切相关，尽管颅脑损伤后脑灌注压可以大于、等于或小于正常，但局部的缺血总是存在的。另外，动脉血管内膜损伤及大脑中动脉近端在颅底挫伤，形成附壁血栓，外伤时头过伸、外旋、颈椎侧突、横突牵拉、颈内动脉内膜和中层撕裂可形成血栓，颈内动脉颅外段或椎动脉扭曲痉挛、压迫导致急性脑梗塞。
    10 、其它原因
    脑囊虫的代谢产物、毒素及酶类直接或间接作用于脑、脑膜和血管，引起蛛网膜下腔、软脑膜及颅内血管的亚急性或慢性炎症致颅底软脑膜异常增厚及大脑动脉环周围血管内膜炎而发生脑梗塞，又如蛛网膜下腔出血、高血压脑病、颅内动脉纤维肌肉发育异常（常并发颅内动脉瘤）、脑血管造影、烟雾病、腹泻引起脱水、白塞氏病、线粒体脑肌病伴乳 酸酸中毒、抗磷脂综合征、伴皮质下梗塞及白质脑病、常染色体显性遗传性脑动脉病、脂蛋白异常症、脑淀粉样血管病等许多病因均可致青年脑梗塞。
    总之，青年脑梗塞的病因较复杂，要提高对其病程规律特点及危险因素的认识，加强预防机制和防治措施，强化健康教育、戒烟、限酒、适当进行体育运动，样才能减少此病的发生，促进健康长寿，从而提高全民健康水平。

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