脑血栓的治疗过程

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本患者有杨大夫主管治疗，相关脑血栓问题可随时打电话咨询0311-85527962
　　入院记录
　　李**，男，59岁，已婚，汉族，河北省邢台市人，农民，因右半身活动失灵，言语表达困难3天，经当地治疗未见明显好转，于2007年12月8日11时经门诊收入我院，同日记录。病情由患者的妻子代诉，可靠。
　　患者于2007年12月5日晨6时，家属发现患者痛苦不安，问之不答，右半身活动不灵，急送当地县医院急诊，患者神志清楚，血压160/100mmHg，做CT诊断“脑血栓”，给予活血化瘀、营养脑细胞，改善微循环的治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步治疗，转入我院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无发热，无大小便功能障碍。高血压病史8年，最高190/120mmHg，服用降压药维持在130/90mmHg左右。
　　平素身体一般。否认其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史，无药物过敏史。
　　出生于河北邢台，曾去过河南、天津，无疫水接触史。少量吸烟，不嗜酒。妻及两子健在。家族中无类似病史。
　　体格检查  体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压150/90mmHg。发育正常，营养中等，平卧位，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率78/min，律齐，各瓣音区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音活跃。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形。
　　神经系统检查
　　意识清晰，言语表达困难，不全运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢Ⅱ级，右下肢Ⅲ级，右半身浅、深感觉减退，右侧肢体深反射亢进，浅反射消失，右巴彬斯基征阳性。
最后诊断                                         初步诊断
　　1.左侧脑血栓形成                                  1.脑血栓
　　2.脑动脉硬化                                      2.高血压
　　3.高血压
　　4.高血脂

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诊断讨论及诊疗计划
　　患者男性，59岁，既往有高血压病史8年，服降压药维持在130/90mmHg左右。12月5日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。体检：神清，血压150/90mmHg，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢Ⅲ级，右半身浅、深感觉障碍，右侧肢体深反射亢进，浅反射消失，无同向偏盲。CT检查结果：左侧脑血栓

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