脑梗塞合并脑萎缩

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本患者由冯大夫主管治疗，有相关问题可随时咨询0311-85527962
　　　　　　　　　　　　　　病历

姓名	张**	性别	男
年龄	68	婚姻	已婚
民族	汉	职业	个体
籍贯	河北邯郸	现住址	河北邯郸
就诊日期	2008-1-12	记录日期	2008-1-12
病史陈述者	患者之子	可靠程度	可靠

病史
　　主诉　　头晕，左侧肢体无力一个月。
　　现病史　患者有高血压病史10年，最高血压180/120mmHg，平时服用降压药物硝苯地平，血压一般控制在140/90mmHg。2007-12-2日早晨突然出现左侧肢体不能活动，去医院检查CT诊断为“脑梗塞”“脑萎缩”经当地治疗一个月，病情稳定，但左侧肢体仍无力。近期病人情绪等也有变化，经常发怒，头晕，睡眠不佳。于2008-1-12日上午10时就诊。
　　辅助检查　体温37℃，脉搏88/min，呼吸18/min，血压140/80mmHg。
　　脑部CT：右侧颞叶脑梗塞，轻度脑萎缩。
　　初步诊断  1.脑梗塞 2.脑萎缩 3.高血压 
　　诊断讨论及诊疗计划
　　患者男性，68岁，既往有高血压病史10年，服降压药维持在140/90mmHg左右。于2007年12月2日晨突发左侧侧瘫痪，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。经当地治疗一个月，目前头晕，左侧肢体无左上肢肌力Ⅲ级，左下肢Ⅳ级，左半身浅、深感觉障碍，左侧肢体深反射亢进，浅反射消失，无同向偏盲。CT检查结果：右侧颞叶脑梗塞，轻度脑萎缩。
　　诊疗计划
　　　1.合理药物治疗，调理血液内环境，改善脑部供血供氧，标本兼治，活血化瘀，改善脑部微循环，功能康复锻炼。
　　　2.积极合理指导功能锻炼，及时与患者沟通指导。
　　　3.低盐低脂饮食，避免情绪波动，监测血压血脂等。

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