脑梗塞合并脑萎缩的病历分析

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本患者由杨大夫主治治疗，相关问题可打24小时咨询热线0311-85527962 
                             首次病程记录
    主诉： 张**，女，76岁，已婚，汉族，甘肃兰州人，主因右侧肢体不能动，说话不清7天，加重3天就诊，于2008年3月15月接受我院治疗，同日记录。病情由患者之女代诉，可靠。
    现病史：患者于7天前后出现右侧肢体麻木，说话不清。急送当地医院经核磁检查确诊为脑梗塞，脑萎缩。经点滴复方丹参等治疗前几日，病情尚可。3天前病情出现加重，出现大小便不知，意识不清，无法认清家人等症状。复查CT发现脑梗塞面积有增大。为进一步治疗于2008-3-11日在我院网站上咨询，建议中西医结合治疗，于2008-3-15日接受我院治疗。
    既往史：既往体健，无其他疾病。
    个人史：平素身体一般。否认其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史，否认药物过敏史。
    家族史：出生于原籍，久居当地，农民，有一子，两女均体健。
    体格检查 ：体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压120/75mmHg。意识不清，说话含水音，答问不切题，表情淡漠。智力较差，记忆较差，不认识家人。右眼活动障碍，斜视。嘴角歪斜。头颅无畸形，心肺未问及杂音，腹软，肠鸣音正常。右上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅲ级。大小便不知。
    辅助检查：核磁扫描所见：脑萎缩（平扫）脑室、脑池、脑沟均扩大。左侧大脑半球大面积脑梗塞。
    初步诊断：1.脑梗塞  2.脑萎缩
    诊断依据：根据患者的病史，核磁检查即可确诊“脑梗塞”“脑萎缩’。 

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