脑梗塞患者的全程病例

      姓名：李红风     性别：女     

      年龄: 63岁    婚姻：已婚
     家庭住址：新乐市邯邰镇小吴村   陈述人：患者之女
    入院时间：2008年4月15号      出院时间：2008年4月29号   共住院15天
主诉：言语蹇涩，反应迟钝4天
现病史：
    四天前在家干活突然口齿不清，明显的口舌歪斜，与之说话反应较慢，刚问过的话就忘记了，家人反应近来总爱忘事。吞咽困难，现头晕头痛，偶有心慌气短乏力等症，患者以往有高血压病史，现血压165/85mmHg，一直吃着硝苯地平10mg/次，每日3次。为求诊治，急来我院，门诊以“高血压，脑梗塞“收入院。
既往史：
    患者自发病以来，无心慌，胸闷，偶有头痛、头晕的症状，无腹胀、腹泻，食欲尚可，否认输血、肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。无手术外伤史。
月经及婚育史：
    23岁结婚，育有五女。
家族史：
    患者父亲有糖尿病，高血压，死于脑出血。
体格检查：T36.5℃  P65次/分   R21次/分  BP165/90mmHg
     发育正常，营养中等，精神萎靡，口齿不清，与之说话反应较慢，刚刚说过的话就忘记了。
周身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤粘膜无感染及出血点，前区无隆起，心界不大，心率：70次/分，率 齐，听诊未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及肿大。肢体肌力可，病理征未引出。舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑。
辅助检查：
    血糖4.5mmol/L，血常规血色素11g，肝肾功能未见异常，头颅CT示：右侧基底结区腔梗，脑萎缩。心脏彩超示：高血压性心脏病。血脂：甘油三酯5.2mmol/L 低密度脂蛋白3. 6mmol/L 
 诊断依据：
  （1.）口齿不清，与之说话反应较慢，家人反映总爱忘事。
  （2.）血压165/90mmHg。
  （3.）化验：头颅CT示：右侧基底结区腔梗，脑萎缩。心脏彩超示：高血压性心脏病。
  (4.)精神萎靡，气短，乏力，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑。
诊断：
    1. 脑梗塞。
           痰湿蒙蔽心神
   2.高心病。
   3.高血压（中度）。
治疗计划：
  1.    给予中风护理常规，内科二级护理，低盐低脂饮食，测血压日2次，降压、降脂。
  2.    运用通脉复络平衡疗法和中医辨证思维分析病情，复方通脉饮疏通经络，恢复气血正常运行，活血化瘀改善微循环，调节血液的酸碱状态，降低血液的粘稠度，防止形成新的梗塞灶，从形成疾病的本源上治疗疾；口服涤痰汤配合应用。
  3.   静点血栓通、胞二磷胆碱、维生素B1等改善血液循环，营养脑细胞。口服阿司匹林抗凝，加降压药贝那普利严格控制血压，不行再给予调整。
  4.   加用针灸疗法治疗口舌歪斜。

[1] [2] 下一页

• 专家推荐您阅读：
• 中风病人的饮食注意
  冠心病心绞痛的病例刨析
  中风后遗症的全程病例跟踪
  全面分析偏瘫患者的治疗过程
  脑血栓高血压导致中风偏瘫病例