冠状动脉性心脏病急性心梗的全程病例

姓名：刘凤欣  性别：女  
    年龄：45岁  婚姻：已婚 
    家庭住址：河北石家庄新华区   
    陈述人：患者之女
    入院时间：2008年4月15号    
    出院时间：2008年4月30号  共住院16天
    主诉：胸闷、胸痛伴汗出2小时
    现病史：
    患者缘于2008年4月15号下午3时许，劳累后出现心前区闷痛伴汗出，左上肢麻木，胸痛剧烈持续不缓解，后就诊于本小区的诊所，查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF、ST段抬高。给予速效救心丸10粒含服，症状仍不缓解，且自觉头晕胸痛加重，为进一步治疗，前来我院就诊。急查心电图提示：急性下壁心肌梗塞。遂收入院。患者自发作以来无心悸、气短、等症状。劾下症：胸闷、胸痛，头晕，汗出，左上肢麻木，纳差，寐佳，二便可。
    既往史：
    既往有高血压5年，BP150/90mmHg，口服降压药治疗。否认肝炎、结核等传染病史，无糖尿病史，无手术、外伤史，无药物食物过敏史。无输血史。
    月经及婚育史： 
    26岁结婚，育有1男1女，子女及爱人均体健。
    家族史：
    家族史无遗传性及传染性疾病史。
    体格检查：T37℃   P90次/分  R32次/分  BP165/90mmHg
    发育正常，营养中等，神清，急性痛苦病容，全身皮肤粘膜无黄染，出血点及瘀斑。周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，听诊未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及肿大。舌质暗红，苔薄，脉弦涩。
    辅助检查：
    急查心电图示：1.窦性心律2.电轴右偏3.急性下壁心肌梗塞4.ST-T改变
    诊断依据：
     （1.）胸闷、胸痛伴汗出2小时。
     （2.）血压病史5年，现血压165/90mmHg。
     （3.）心电图示：急查心电图示：1.窦性心律2.电轴右偏3.急性下壁心肌梗塞4.ST-T改变。
     （4.）舌质暗红，苔薄，脉弦涩。

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