脑血栓后遗症病历分析

本患者由李大夫主管治疗，相关脑血栓后遗症的问题可打电话0311-85527933咨询。 

姓 名：齐**    性 别：女 
    婚 姻：已 婚    年龄：61岁
    家庭住址：河北石家庄市鹿泉
    陈述人：患者之子   工作；农民
    入院时间：2008年4月10号 
    出院时间：2008年4月25号   共住院16天 
    主诉：右侧肢体偏瘫无力三个月，头晕失眠一周
    现病史:患者于三个月前出现口角流涎，舌歪，言语不利，右侧肢体麻木、活动不利，经当地县医院溶栓、抗凝等治疗半个月出院在家调理，三个月来右侧肢体的功能一直未见明显好转，近一周出现烦躁失眠，头晕耳鸣等症状，隧于2008-4-10来我院就诊。头颅CT扫描：左侧基底节区可见低密度影。查血脂，血压高。血糖正常。
    既往史:患者自发病以来精神状态差，睡眠不好，常有头痛、头晕、乏力等症状，活动后加重，无胸闷，气短，无腹胀、腹泻，食欲尚可，余无异常。无输血、无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史。无手术外伤史。   
    月经及婚育史：21岁结婚，育有一男一女，其女有高血压。 
    体格检查：T 36.7℃  P 78次/分 R 20次/分 BP 150/95mmHg      
    发育正常，营养中等，精神较差，失眠差，头晕，说话不清，含水音，头颅无畸形，心前区无隆起，心界不大，心率：68次/分，率齐，听诊未闻及杂音，肺部叩诊清，呼吸音正常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，四肢无畸形，手心、脚心较热。右侧肢体活动不利，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级。左侧肢体可缓慢带动右侧向前移动，病人步行时间不能过长，右侧肢体无力，易劳累酸痛，晨起时会出现肿胀等现象。
    舌质暗红，少苔，脉细弦。
    辅助检查：血脂：甘油三酯4.6mmol/L 低密度脂蛋白3.56mmol/L 血糖5.4mmol/L，血常规未见明显异常，肝肾功能未见异常。头部核磁检查：脑血栓
   诊断：1.脑血栓后遗症：阴虚风动 2.高血压  3.高血脂

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