如何调整糖尿病患者用药？

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 四川   敬天益

    72岁，患糖尿病15年。疗法是：万步行，半斤粮及药物。服用D860及优降糖5年余，相继继发性失效。改服格列吡嗪10毫克/日至2004年初。又加服二甲双胍250毫克/日方能维持血糖正常水平。近查血糖零时4.8毫摩尔/升，1小时9.8毫摩尔/升，2小时8.3毫摩尔/升，3小时3.9毫摩尔/升。C肽分泌正常。胰岛素分泌：空腹及餐后2小时正常，1小时不足，3小时偏高，餐后分泌高峰后延。糖化血红蛋白7.44％。
请问：（1）格列吡嗪用量越来越大，长期下去势必引起B细胞凋亡，是否需要换药，如格列美脲或格列齐特等？（2）改为胰岛素治疗可以吗？这合乎早用比晚用好的新治疗方案吗？

    在线专家：王建华
    
   “磺脲类药物继发性失效” 指的是：起初病人服用这类药物时有效，随着时间的推移，降糖效果越来越差，加大用量后效果还是不好甚至无效，谓之“磺脲类药物继发性失效”。一旦病人出现这种情况，提示患者胰岛b细胞的分泌功能趋于衰竭，此时，再换用其他磺脲类药也往往无效，应及时改用胰岛素治疗。从检查结果上看，该患者的胰岛功能受损并不严重，而且在服用D860及优降糖（均属磺脲类药物）效果不好以后，换用格列吡嗪（也属磺脲类药物）有效，均说明该病人不属于“磺脲类药物继发性失效”。事实上，有些病人用药效果不好，并非都是“继发性失效”之故，其他原因如饮食控制不好，药物吸收不良（如腹泻）、药物用法用量不当、或是当时处于应激状态（如感染、急性心脑卒中、外伤手术等）等等，均可导致药物疗效减退，而这均非真正意义上的“药物继发性失效”，因为消除上述诱因之后，药物会重新恢复疗效。该病人目前药物用量并不大，而且血糖控制比较理想，可以继续按原方案治疗。考虑到病人是老年人，用糖适平代替格列吡嗪可能更好一些，因为前者主要经胆道排泄，对肾脏影响小，而且低血糖的风险更小。至于胰岛素，该病人目前可以不用。

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