心衰用药谨防洋地黄中毒

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洋地黄类是心脏内科常用的强心类药物，其中以地高辛为主要代表药物。对于心力衰竭，室上性心动过速等有良好的治疗作用，但是洋地黄如果用量过大，往往会导致洋地黄中毒。
    临床中洋地黄常用于①各种心脏病引起的充血性心力衰竭；②快速性室上性心律失常：心房颤动、心房扑动、房性心动过速、阵发性房室交界区心动过速、反复性心动过速。
    对于肥厚型梗阻性心肌病，室性心动过速，完全性房室传导阻滞，急性心肌梗塞发病72小时内，病窦综合征，预激综合征并房颤等需禁用洋地黄。此外洋地黄中毒，洋地黄过敏的患者也是绝对不能应用洋地黄的。
    由于洋地黄的治疗量和中毒量是非常接近的，所以容易出现洋地黄的中毒反应。那么洋地黄的中毒反应有哪些，临床上怎样识别及处理？　　
    临床常见洋地黄中毒的临床表现有胃肠道反应和各种心律失常以及神经系统表现和视觉改变。
    （1）胃肠道症状：食欲不振是最早的表现，继而恶心、呕吐，属于中枢性。
    （2）心脏表现：各种类型的心律失常，最常见的是多源性室早二、三联律、房性心动过速伴房室传导阻滞，心房颤动伴加速性交界性区心律等。在应用洋地黄的过程中，原有的心衰一度好转又突然加重，要注意洋地黄中毒。
    （3）神经系统表现：可有头痛、头昏、乏力、失眠、黄视或绿视等症状。其中以视觉的改变最为直观，应引起注意。。 
    当患者出现以上症状，初步怀疑是洋地黄中毒时可采用以下方法进行鉴别治疗等。
    ①停药法：停洋地黄2～3天，洋地黄中毒的胃肠道及神经系统的表现可消失，心脏表现常需要停药5～7天才消失。
    ②血清地高辛浓度的测定：正常的治疗浓度为0.5～2.0ng/ml，平均1.4ng/ml。中毒患者一般要高出2～3倍，但中毒和非中毒患者的地高辛浓度常有重叠，还应结合临床加以判断。
    ③试验性用药法：可静脉推注西地兰0.1mg，症状加重者考虑为洋地黄中毒，症状减轻者为洋地黄用量不足。
    ④颈动脉窦按压或轻度运动试验：方法是按压颈动脉分叉处10秒钟，最长不超过30秒钟，先按右侧后按左侧(颈动脉狭窄、颈动脉窦过敏者忌按)，按压时出现室性早搏，尤其呈二联律，房室阻滞，或房颤病人室率显著减慢者，考虑为洋地黄中毒。
    一旦发现洋地黄中毒应及时的进行治疗处理：①首先要立即停用洋地黄，必要时停用利尿剂。②对于有快速心律失常者，应用利多卡因等药物控制心律失常等。③有异位快速性心律失常伴低钾、低镁血症时，可予静脉补充适量的钾盐和镁盐，房室传导阻滞者禁用。④出现缓慢性心律失常者，可用阿托品0.5～1mg皮下或静脉注射。⑤严重地高辛中毒时，可用特异性地高辛抗体。解毒效应迅速且可靠，但可能导致心力衰竭恶化。

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