充血性心力衰竭

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充血性心力衰竭（Congestive heart failure）为各种心脏病发展到一定程度时，由于心脏收缩及/或舒张功能障碍，心脏虽有足量前负荷，但心排血量仍不能维持人体需要的一种综合征。临床上以肺循环和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征。

    充血性心力衰竭是临床上极为常见的危重症，是多数器质心脏病患者几乎不可避免的结局。每年约有100万人因心力衰竭住院，且为心血管病死亡的主要原因。患者的平均存活时间男性为1.7年，女性3.2年。5年存活率男性为25%，女性38%。在中国，引起充血性心力衰竭的病因仍以瓣膜疾病居首位，其次为高血压和冠心病，扩张型心肌病近年来有上升趋势；在美国则以高血压和冠心病为主要原因。 

    充血性心力衰竭分为左侧和右侧心力衰竭，两者可同时存在。

    （一）左心衰竭 主要为肺静脉回流受阻引起肺淤血所致，根据病情急缓而分为急、慢性左心衰竭。

    1、症状

    （1）各种程度的呼吸困难 劳累及休息时呼吸因难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难（心脏性哮喘），急性肺水肿。

    （2）咳嗽、咯血、白色或粉红色浆液性泡沫状痰。

    （3）缺氧而致紫绀。

    （4）二尖瓣狭窄患者，左肺动脉扩张压迫左喉返神经时，有声音嘶哑。

    2、体征 

    （1）心脏检查 左心增大（二尖瓣狭窄时，左心房增大）、心动过速、舒张期奔马律。可闻及心尖区收缩期或舒张期杂音，以及肺动脉瓣区第二音亢进。

    （2）肺部检查 肺底部湿罗音，分布部位可随体位变化而变化，有时伴哮鸣音。肺水肿时可听到广泛性粗糙湿罗音。

    3、急性肺水肿症状 突然发生严重呼吸困难，端坐呼吸。以间质性肺水肿为主者咳嗽但无泡沫痰，发展为肺泡性肺水肿时咳嗽频繁，咳粉红色泡沫样痰。体征：烦躁不安，以间质性肺水肿为主时两肺可闻哮鸣音伴细湿性罗音，肺泡肺水肿时两肺布满大中水泡音伴哮鸣音；心率增快、心尖区可闻奔马律、皮肤湿冷、口唇发绀，严重者意识模糊甚至昏迷；舒张压常升高、重者血压下降甚至休克。

    （二）右心衰竭 主要为体静脉回流受阻，引起脏器淤血及缺氧所致。 

    1、症状

    （1）尿量减少。

    （2）右季肋部不适、胀痛（由于肝淤血所致）。

    （3）食欲不振、恶心、呕吐（由于胃肠道淤血所致）。

    2、体征

    （1）心脏扩大，心前区心脏搏动弥散，心动过速，三尖瓣区有收缩期杂音，及舒张期奔马律。

    （2）因静脉淤血引起颈静脉怒张，肝肿大、压痛，肝颈静脉反流征阳性；严重肝脏淤血及缺氧时，可出现黄疸。

    （3）水肿 多见于身体下垂部位，严重者呈全身水肿、胸水、腹水。

    （4）紫绀 左心衰竭时，气喘多较紫绀明显；右心衰竭时，紫绀多较气喘明显。

    （三）全心衰竭 为左、右心衰临床表现的综合。此时，右心衰竭的表现常比左心衰竭者明显，而左心衰竭肺充血的临床表现反可因右心衰竭的发生而减轻。


    1、病史 急性左心室衰竭常见于重症急性心肌梗塞、高心病、重度二尖瓣狭窄，急性肾小球肾炎等；少数可见于急性乳头肌功能不全，输液过快或过量，急性心包填塞，左心房粘液瘤突然嵌顿二尖瓣以及严重的室性心律失常。慢性左心衰竭常见病因为冠心病、高心病、风心病、先心病、心肌病、心肌炎、肾炎等；较少见的为甲状腺功能亢进或低下、贫血、脚气病、动静脉瘘等。

    2、常见诱因 如感染、过度劳累、血压增高、心律失常、水电解质失调，洋地黄过量或不足等。

    3、根据患者症状、体征及实验室检查区分左、右心或全心衰竭，并判断患者心力衰竭为收缩功能障碍所致或舒张功能障碍所致。

    5、特殊检查

    （1）X线检查 慢性左心衰见心影增大，肺瘀血征，叶间裂增粗等。右心衰竭可见心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动；如为单纯右心衰竭（肺动脉高压），则肺野较清晰。急性左心衰竭则示全肺血管模糊，肺门阴影增深呈蝶翼状伸延，肺野透光度下降，如云雾状，其间有小斑片阴影散布，肺尖及周缘肺野相对清晰。

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